Les maisons de santé pluri-professionnelles, une proposition rétablie de soins»
La sociologue Nadège Vezinat plaide pour une évolution de ces établissements qui, réalisés sur un projet de santé, rétablissent au centre la médecine sociale.
La France est face à une réduction de l’offre de soins. Les raisons en sont multiples. Elles tiennent au numerus clausus dans les professions médicales, à la carence d’attractivité de la profession de médecin généraliste par rapport à celle de spécialiste, au tarissement médical de certains territoires et à la nécessité à organiser la complémentarité entre médecine hospitalière et médecine de ville.
Des formes d’organisation des soins primaires en ville se développent pour admettre un moindre recours aux urgences et pour aménager une alternative à l’hospitalisation. Parmi elles, les « maisons de santé pluri-professionnelles », reconnues légalement en 2009, regroupent des médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, sages-femmes et autres professions. Elles ouvrent à ces professionnels libéraux un mode d’exercice collectif et coordonné de la médecine. En quoi ces organisations constituent-elles une manière rétablie d’offrir des soins à la population en transformant les pratiques et les métiers ?
Le fait qu’il s’agisse de professions libérales, qui sont toutes payées à l’acte, amoindrit les différences de métiers et ne place pas d’emblée, via un contrat de travail et le lien de subordination qu’il implique, ces professionnels dans un rapport de puissance les uns vis-à-vis des autres. Au sein des structures, comme de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS), les professionnels utilisent d’ailleurs majoritairement les termes génériques de « professionnels de santé » ou « soignants » pour maintenir la cohésion des équipes.
L’envie d’assaillir une maison de santé peut être analysée comme une réponse à l’isolement des professions libérales, une volonté de s’escompter dans un projet de santé commun, le souhait de mieux concilier sa vie professionnelle et sa vie privée, de sécuriser ou varier sa carrière professionnelle, ou de choisir de travailler à temps plein ou à temps partiel afin de se libérer du temps : parental, syndical, associatif ou d’étude.
Des actions coordonnées
Néanmoins se regrouper ne signifie pas forcément travailler ensemble. Entre l’exercice regroupé et pluri-professionnel de la médecine, il y a un pas que les maisons de santé se proposent de franchir en dépassant le stade du regroupement physique – aujourd’hui proportionnellement généralisé – pour favoriser celui de la pluri-professionnalité des soignants et de la coordination des soins, quand bien même ils ne seraient pas regroupés en un même lieu.
Pour changer l’assurance-chômage, la puissance veut aller vite tout en ouvrant amplement le débat. C’est, en substance, ce qu’ont averti le chef du gouvernement, Edouard Philippe, et la ministre du travail, Muriel Pénicaud, lors d’une conférence de presse, mardi 26 février. Les mesures, dont la teneur certaine reste à définir, feront l’objet d’un décret susceptible d’être diffusé au Journal officiel durant la deuxième quinzaine d’avril. Elles devraient être mises en œuvre pendant l’été – le calendrier n’étant pas encore précisément arrêté.
Ces indications ont été attribuées six jours après l’échec des négociations entre les partenaires sociaux pour préparer une nouvelle convention Unédic – le texte qui définit les règles appropriées au régime d’indemnisation des chômeurs. Le patronat et les syndicats n’ayant pas réussi à trouver un accord, le gouvernement est aujourd’hui amené à prendre le relais. Un dossier que M. Philippe et Mme Pénicaud inscrivent dans la suite d’autres réformes pour améliorer le fonctionnement du marché de l’emploi : les ordonnances de septembre 2017, qui ont réécrit le code du travail, et la loi « avenir professionnel » de septembre 2018, qui a chamboulé l’apprentissage et la formation continue tout en apportant de premiers changements à l’assurance-chômage (avec, entre autres, son accroissement aux indépendants et aux salariés démissionnaires qui ont un nouveau projet de carrière).
Dans sa démarche, l’exécutif reste fidèle aux orientations de la feuille de route que Matignon avait donnée en septembre 2018 aux organisations de salariés et d’employeurs pour cadrer leurs discussions. Ce document fixe plusieurs objectifs : lutter la précarité, répondre « aux besoins en compétences des entreprises » (certaines d’entre elles ayant de plus en plus de mal à recruter la main-d’œuvre qu’elles recherchent), diminuer la dette du régime – qui a atteint 35 milliards d’euros à la fin du troisième trimestre 2018, etc.
Mardi, le gouvernement a pareillement confirmé quelques-unes des pistes qu’il entend explorer. Premier axe : juguler l’inflation des contrats courts – ceux « d’un mois et moins » ayant été multipliés par 2,5 entre 2000 et 2016. Les CDD d’une telle durée concernent, à 80 %, des salariés qui sont réemployés durablement par le même employeur – soit, au total 400 000 personnes. Pour stopper cette dérive, M. Philippe et Mme Pénicaud veulent « responsabiliser » les entreprises : après avoir obtenu une modération du code du travail, celles-ci doivent maintenant renvoyer l’ascenseur et accorder des « contreparties », dans l’esprit de l’exécutif.
Modalités de calcul
L’hypothèse du bonus-malus est nettement « sur la table », a montré le premier ministre mardi. Cet instrument constitue « une solution » et « personne ne nous [en] a proposé à ce stade [de] meilleur », a abouti M. Philippe. Inscrit dans le programme de campagne d’Emmanuel Macron, ce dispositif majore les cotisations des sociétés où le personnel tourne fréquemment, et diminue celles des employeurs dont les effectifs sont stables. A ce stade, rien n’est concilié mais le président de la République a, plusieurs fois, exprimé son intention de concrétiser cet engagement, le ministère du travail ayant, pour sa part, indiqué que le dispositif était prêt.
La réforme pourrait aussi se traduire par une remise en cause du niveau maximal de l’allocation-chômage (un peu plus de 6 600 euros net par mois). Mardi, M. Philippe a affirmé qu’il fallait « revoir » ces règles d’indemnisation pour les « salaires élevés ». Un scénario de nature à punir les demandeurs d’emplois qui avaient une rétribution importante puisque l’allocation dépend des dernières fiches de paye : les cadres oseraient donc d’être touchés. Le pouvoir en place étudie cette option en invoquant le fait que le plafond d’indemnité en France est nettement plus haut que celui en vigueur chez nos voisins européens.
Finalement, les modalités de calcul et d’octroi de l’apport devraient être reconsidérées, car l’exécutif observe qu’elles n’incitent pas, dans certaines situations, à admettre un poste, dans la durée. Sont particulièrement dans le collimateur les règles acceptant d’entasser un salaire et une allocation. « Une personne qui travaille à mi-temps au smic perçoit un salaire de 740 euros par mois. Mais si elle alterne quinze jours de chômage et quinze jours de travail dans un mois, elle comprendra un revenu de 960 euros. Ce n’est pas normal », avait dénoncé Mme Pénicaud, dans un entretien au magazine Challenges, mi-janvier.
Dans les jours suivants, la ministre du travail souhaite apercevoir les leaders patronaux et syndicaux, remarquables à l’échelon interprofessionnel. Ultérieurement, et jusqu’à la fin mars, voire au-delà, plusieurs dizaines de réunions faudrait se tenir, rue de Grenelle, avec de nombreux acteurs : associations de chômeurs, mouvements d’employeurs avec une assistance moins importante que celle du Medef, aménagements de salariés non représentatives… Un exercice très exceptionnel puisque jusqu’à présent, seuls les associés sociaux ayant voix au chapitre au niveau national déposaient au point les conventions Unédic.